Qué tanto dinero y qué tanta salud

Rodrigo Guerrero

El Colombiano, Medellín

Marzo 1 de 2010

Un ingeniero de 64 años quedó sufriendo impotencia después de una cirugía de cáncer de próstata. Como su mal no cedió al tratamiento farmacológico y comenzó a sufrir menoscabo de su autoestima, sus médicos le recomendaron una prótesis o balón inflable que permite la relación sexual.

Sin embargo, el procedimiento no estaba incluido en el POS (Plan Obligatorio de Salud); el paciente interpuso una tutela para obtenerlo, el caso llegó hasta la Corte Constitucional y ésta ordenó financiarlo con dineros públicos.

Se sabe que los recursos para la salud son limitados. Si nos atenemos a la economía, ciencia encargada de resolver el conflicto entre recursos escasos y necesidades abundantes, se debe distribuir el presupuesto disponible para lograr la mayor cantidad de salud para la mayor parte de la población. De haber seguido esta norma, es probable que el ingeniero no habría obtenido su prótesis.

Pero si nos atenemos al principio de que la salud es un derecho fundamental y que debe ser garantizado para todos, según lo expresa la Corte Constitucional en la Sentencia T-760 de 2008, el ingeniero debe obtenerla, como en efecto la obtuvo.

Con el dinero que las EPS dicen haber utilizado para brindar tratamientos excepcionalmente costosos -incluso fuera de Colombia-, se podría afiliar a 1'750.000 colombianos. La pregunta que debemos hacernos es si el Estado puede excluir del sistema de salud a esos colombianos, para financiarle tratamientos de altísimo costo a un reducido número de ciudadanos.

Uno de los efectos positivos de la Ley 100 es que ahora 90% de los colombianos están afiliados al Sistema en una de dos modalidades básicas: El régimen contributivo, para los trabajadores asalariados; y el régimen subsidiado, para personas de bajos ingresos. Los del régimen contributivo contribuyen a pagar la atención de los del subsidiado a través de un fondo de solidaridad, llamado Fosyga, y a su vez, tienen un POS con mayores servicios. En el esquema original, 70% de los colombianos estarían en el régimen contributivo y el 30% en el subsidiado; pero, en 2008, había 52% en el subsidiado y 32% en el contributivo, razón por la cual se viene generando un déficit en el Sistema.

De los 500 billones del Producto Interno Bruto colombiano, aproximadamente 35 billones, un 7%, -proporción similar a la de Cuba o Costa Rica- corresponden al gasto en salud. Se estima que se requerirán unos 5 billones adicionales por año para cumplir la Sentencia T-760 de la Corte que ordenó unificar los POS, y aumentar a 11% del PIB el gasto en salud para financiar la cobertura universal.

Por el reciente aumento de impuestos a la cerveza, licores, cigarrillos y juegos, se obtendrán 1.5 billones adicionales. Al déficit restante hay que añadir los gastos no incluidos en el POS, que seguramente se seguirán cobrando a través de tutelas. A pesar de los decretos de emergencia, persiste un déficit estructural en el sistema que deberá financiar el contribuyente.

Si bien la salud es un derecho, todos los sistemas del mundo deben balancear la cobertura con la calidad de sus sistemas de salud. Por ejemplo, el gasto en salud de Alemania es nueve veces mayor que el nuestro y Gran Bretaña emplea 9% del PIB en salud, y ambos países tienen establecidas exclusiones.

La emergencia sanitaria

Rodrigo Guerrero

El Colombiano, Medellín

Febrero 23 de 2010

El encuentro del médico y el paciente o “acto médico”, ha sido revestido de una reverencia propia de lo sobrenatural, y se considera tradicionalmente como la máxima expresión de la ética profesional.

En los albores de la humanidad, los requisitos para practicar el arte de la curación no eran claros y, para ejercerlo, bastaba que alguien se autoproclamara poseedor del conocimiento y tuviera aceptación popular. Con el paso del tiempo aparecieron formas organizadas de enseñanza, hasta llegar a las actuales facultades de medicina que enseñan los principios teóricos de la ciencia y las prácticas del ejercicio profesional, y certifican la idoneidad del practicante.

La amplitud de los conocimientos requeridos por el médico es de tal amplitud que es imposible, por estudioso e inteligente que sea, tener la capacidad de resolver la totalidad de problemas de sus pacientes, pues debe escoger entre un gran número de medicamentos, tecnologías de diagnóstico y procedimientos, que la industria lanza y promueve con estrategias agresivas de mercadeo.

El acto médico es tan importante para la sociedad que, para asegurar su calidad, en muchos países se exige aprobar un examen de estado, además del diploma expedido por una facultad acreditada; en otros, se obliga a actualizar periódicamente los exámenes de estado o certificar un número de horas de educación continua cada año.

Pero resulta que fuerzas invisibles y poderosas asedian al acto médico. Según el New York Times, respetables laboratorios farmacéuticos de Estados Unidos pagaron cientos de millones de dólares a los médicos para que formularan sus productos contra la anemia, o medicamentos para manejar trastornos de alimentación en niños, cuando según la FDA, no había prueba de su eficacia y podían ser nocivos. Hay muchos otros ejemplos similares. Además de estas burdas intromisiones en el acto médico, hay sutiles maneras de seducir a los médicos, como financiarles viajes para asistir a congresos o investigaciones de dudoso valor científico.

La jurisprudencia actual de la Corte Constitucional les da, en la práctica, el carácter de ordenadores de gasto público a los médicos y jueces colombianos, al autorizarlos para manejar recursos del contribuyente; pero les otorga tal facultad sin establecer las condiciones a que debe someterse todo ordenador, ni hacer explícita la obligación de regirse por los principios de transparencia, eficiencia y economía que ordena la Ley. Con la desinformada complicidad de algunos jueces, diversos actores han encontrado en la tutela una herramienta para vender sus productos más costosos y ordenar procedimientos innecesarios.

Países como Inglaterra, Nueva Zelanda y Chile han resuelto este conflicto por medio de la elaboración de unas Guías Indicativas que, basadas en la mejor evidencia clínica y epidemiológica, y en los análisis de costo-beneficio, establecen los procedimientos, intervenciones y tratamientos más adecuados. Estas guías, elaboradas por equipos multidisciplinarios de altísima competencia con apoyo de las sociedades científicas y libres de cualquier conflicto de intereses, orientan las decisiones del médico y también protegen al acto médico contra la presión de un asegurador interesado en ahorrar recursos.

Las guías no necesariamente son de obligatorio cumplimiento pero, como es obvio, tanto médicos como jueces que quieran apartarse de ellas deben hacer explícita la razón para hacerlo. Si lo hacen sin la suficiente certeza profesional, podrían llegar a responder disciplinaria y patrimonialmente por ello.

La experiencia de los países mencionados muestra que cuando las guías son bien diseñadas y utilizadas, evitan la interferencia de intereses ajenos al acto médico, mejoran la calidad de la atención al paciente y garantizan un uso racional y responsable de los recursos del contribuyente. Bienvenidas las guías, actualmente en proceso de elaboración gracias a un concurso público convocado por Colciencias.

¡Y ahora, falsos negativos!

Rodrigo Guerrero

El Colombiano, Medellín

Enero 18 de 2010

Es de uso común decir que la primera víctima de toda guerra es la verdad. Disraeli, el premier ministro inglés, decía "que hay mentiras pequeñas, mentiras grandes y estadísticas". Churchill, sostenía que "nunca se dicen tantas mentiras, como antes del matrimonio, durante una guerra y después de una pesquería". Estas remembranzas me vienen a la mente con ocasión de la controversia reciente sobre el número de homicidios ocurridos en Medellín, Bogotá y Cali.

Uno de los grandes progresos que ha hecho Colombia en la lucha contra la violencia es tener información confiable sobre los hechos violentos y usarla para tomar decisiones. Cali, ciudad pionera en este esfuerzo, tiene un registro ininterrumpido y exacto de la criminalidad desde 1993. Bogotá, Medellín y Cali, recibieron créditos internacionales por prevenir la violencia, cuyos objetivos incluyeron desarrollar información precisa sobre el crimen: Características del hecho -quién, dónde, cuándo lo sufrió- y otras variables de importancia. En el momento hay más de 25 ciudades colombianas que tienen sistemas de información sobre violencia, llamados Observatorios del Crimen.

El Departamento Nacional de Planeación, en asocio con Cisalva de la Universidad del Valle y con el auspicio del BID, adelanta un proyecto para desarrollar y adoptar un conjunto de indicadores comparables de violencia y crimen en siete países, porque actualmente cada país tiene sus propias definiciones de los diversos delitos y eso impide hacer comparaciones válidas entre ellos.

A escala internacional se llama homicidio a la muerte causada por una lesión cometida con la intención de herir o matar. No importa si fue en legítima defensa, o si se trata de un enfrentamiento con la fuerza pública, o si es por la pena de muerte -en los países que la permiten-. Basta que la autopsia indique que las lesiones fueron intencionales para que se considere un homicidio, así no exista un fallo judicial que lo dictamine.

En 2007 Bogotá registró 367 muertes como "de causa desconocida", a pesar de que las víctimas mostraban impactos de armas de fuego, cuchilladas o señales de ahorcamiento, con el argumento de que "eran de causa indeterminada y podían abultar las cifras de homicidios para efectos de comparaciones nacionales e internacionales".

La Policía acaba de informar que en Medellín ocurrieron 1.432 homicidios en 2009, pero aclara que ese dato excluye las muertes por enfrentamiento con la fuerza pública y las ocurridas después de la lesión (que eufemísticamente, algunos llaman decesos).

Tanto en Bogotá como en Medellín, la información proviene, en este caso, de instituciones interesadas en mostrar resultados en la reducción del crimen. Es lógico que no se preocupen por mejorar la calidad de los datos, puesto que al mejorarlos deterioran los buenos resultados que quieren mostrar.

El Instituto Colombiano de Medicina Legal y Ciencias Forenses, es el facultado por ley para determinar las causas de las muerte violentas. Además de disponer del tiempo y los recursos especializados para analizar el cadáver, el número de homicidios que dictamine no afecta el resultado de su gestión. Es Medicina Legal, como entidad independiente, la que debe resolver las discrepancias entre las fuentes de información.

Según ella, en 2009, en comparación con el año anterior, a nivel nacional ocurrieron 2315 homicidios más -aumento de 15%- y en Bogotá, Cali y Medellín aumentaron en 179, 341 y 1.110, o sea se registraron incrementos porcentuales de 12, 23 y 104 respectivamente.

Esa fue la realidad. Ahora hay que analizar con cuidado las razones del aumento y tomar medidas; no reducir las cifras con subterfugios como crear una categoría nueva para ocultar homicidios ciertos pero que no se muestran en las estadísticas: El subterfugio de los falsos negativos.